بسم الله الرحمن الرحيم

السلام عليكم و رحمة الله و بركاته

الشخصية

01- العمر:

02- ذكر أم أنثى :

04- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ، مطلق ) :

05- العمل :

الحالة الدينية

07- هل أنت محافظ على الصلوات الخمسة ، في البيت أم في المسجد :

08- هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن :

09- تقوم بالأذكار الصباحية والمسائية :

10- تحظر للدروس العلمية في المساجد :

11- هل تسمع القرآن الكريم :

12- هل تسمع المحاضرات أو المواعظ الدينية :

13- هل تشعر بشرود وضيق في الصلاة وعند قراءة القرآن :

الزمان والمكان

14- متى بدأت هذه الحالة :

15- في أي مكان تقريبا ( البيت ، العمل ، الشارع ، الجيران ) :

16- في أي وقت ( الصباح ، الظهر ، بعد العصر ، بعد العشاء ) :

17- متى تشتد هذه الحالة من أيام الأسبوع :

18- هل تجد بعض الراحة النفسية أو الجسدية يوم الجمعة :

الحالة الجسدية عند اليقظة

19- هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر :

20- هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس :

21- هل تشتكي من ألم في البطن :

22- هل تعاني من إمساك شبه مزمن :

23- هل تعاني من الغازات في البطن :

24- هل تعاني من الحموضة في المعدة :

25- هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) :

26- هل تعاني من ألم في أسفل الظهر :

27- هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر :

28- هل يتغير لون وجهك للسواد أحياناً :

29- هل تشعر بتنميل يسير في جسدك : نعم

30- هل تعاني من حرارة أو برودة في الأطراف :

31- هل تشعر بثقل في الركب بعض الأحيان :

32- هل تعاني ضعف في الرؤية ( البصر ) :

33- هل ترى ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب :

34- هل تعاني من خفقان شديد في القلب أحيانا :

35- هل تشم روائح أو تسمع أصوات غريبة :

36- هل تعاني من كسل وخمول أو تعب دون سبب :

37- هل تخرج على جسدك حبوب أو بقع زرقاء أو حمراء، وفي أي المواضع :

38- هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك ، وأي الأعضاء :

39- هل تعاني من أمراض عضويه ، وما هي :

40- هل عالجت المرض عند الأطباء :

41- ما هو تشخيص الأطباء للمرض :

42- هل كانت بداية المرض فجأة أم تدرجيا :

43- هل كانت بداية المرض قبل أم بعد الزواج :

44- هل كانت بداية المرض بعد عملية جراحية :

45- هل كانت بداية المرض بعد حادث سقوط :

46- هل كانت بداية المرض بعد العودة من مناسبة :

47- هل كانت بداية المرض بعد غضب أو شجار :

48- هل كانت بداية المرض بعد خوف أو روعة :

الحالة الجسدية عند النوم

49- هل تشعر كأن أحد يوقظك بين الحين والآخر :

50- هل ترى حيوانات تطاردك في المنام وما هي :

51- هل تشعر بضيق شديد عندما تستيقظ من النوم :

52- هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم خصوصا للعمل أو الدراسة أو لصلاة الفجر :

53- هل ترى أحلام مزعجة ( كوابيس ) :

54- هل تعاني من عدم القدرة على النوم ( أرق ) :

55- هل تنام كثيراً، كم ساعة في اليو

56- هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك :

57- هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما في منامك :

58- من هو ذلك الشخص وما علاقتك به :

الحالة النفسية

59- هل تجد رغبة في البكاء بدون سبب :

60- هل تزداد الحالة بعد الغضب :

61- هل تحب العزلة والانفراد :

62- هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا في المساء وخاصة بعد العصر :

63- هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات :

64- هل أنت عصبي المزاج بدون سبب :

65- هل تتصرف تصرفات تندم عليها :

66- هل تشعر بأن عقلك مسيطر عليه أحياناً :

67- هل تتكلم أو تتصرف أحيانا دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك :

68- هل يتعبك التفكير والوسوسـة :

69- هل تشعر بخوف وفزع :

70- هل هناك شخص تراه في مخيلتك ولو كنت مغمض العينين :

71- من هو ذلك الشخص ؟ وما علاقتك به ؟ وما هي الهيئة التي تراه عليها :

72- هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس :

73- هل تشعر بالنقص وعدم الاتزان بالقول والفعل :

74- هل تكره أن يلمسك أحد :

75- هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار :

العلاقات الاجتماعية

76- هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك الشر :

77- هل يحصل لك النفور من بعض الناس دون سبب :

78- هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع :

79- هل تسمع وكان أحداً يناديك :

80- هل تشعر بنفور من المدرسة أو العمل :

حالة خاصة بالمتزوج

81- هل أنت مربوط عن الزوجة ( عدم القدرة على الجماع ) :

82- هل لديك عدم الرغبة في زوجك :

83- هل تشعر بعض الأحيان أنك تريد قتل زوجك أو الانتقام منه :

حالة خاصة بالنساء

84- هل تجدين صعوبة وجهد في أداء الواجبات المنزلية ( طبخ ، غسيل ، تنظيف ) :

85- هل تعانين من آلام شديدة واضطراب في مواعيد الدورة الشهرية ( الحيض ) :

86- هل تعانين من مشاكل في الرحم (عقم ، إسقاط ، إستحاضة ( نزيف زائد بعد الحيض ) :

87- هل تعانين من حرج ونفور عند معاشرة الزوج ( الجماع ) :

أسئلة متميزة

88- هل تأكل كثير ومن ثم تجوع بسرعـة :

89- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك مصاب بمس أو سحر :

90- هل يوجد شخص من أفراد أسرتك يستعمل السحر :

91- هل تلعب بعض الألعاب المعروفة بتحضير الجن :

92- هل تقرأ كتب السحر :

93- هل ذهبت إلى ساحر أو عراف :

94- هل حضرت في مناسبات بما تسمى الحضرة :

95- هل لديك حرز أو حجاب أو مكتوب تشك أنه سحر أو طلاسم :

96- هل يوجد في بيتك كلب :

97- هل يوجد في غرفتك صور أشخاص أو حيوانات :

98- عند قراءتك لهذه الأسئلة والإجابة عنها ما هي الأعراض والحالة التي أحسستها ، وخاصة عند قراءة هذه الكلمات ( الجن ، السحر ، الشيطان ، المس ، العين ، الحسد ) وما هي الكلمات الشديدة والمخيفة أكثر :

خاص عند سماع الرقية الشرعية

عند سماع الرقية الشرعية من الراقي مباشرة أو من مسجل صوتي هـل وجدت ما يلي :

99- صداع :

100- خوف :

101- خفقان :

102- تنميل :

103- بكاء :

104- تقيؤ :

105- تثاؤب :

106- نعاس شديد :

107- رغبة في النوم :

108- ثقل على الحاجبين :

109- تشنجات :

110- حرارة في البطن :

111- حرقة في المعدة :

112- حركه غير طبيعية في البطن :

113- رعشة في الأطراف :

114- نفور :

115- ضيق في الصدر :

116- حرارة :

117- عرق :

118- برودة في الأطراف :

119- حركة غير طبيعية في المثانة :

120- أغمي عليك :

121- حرارة في الرأس :

122- ضغط أو زفير في الأذنين ( ملاحظة: بعض الأحيان يكون من ضغط الدم ) :

123- ثقل على الكتفين :

124- وخز مثل وخز الإبر في الحلق مع السعال :

125- ما هي الآيات أو السور الأكثر تأثيرا عند سماعها ( الفاتحة ، آية الكرسي ، أول الصافات ، الجن ، الفلق ، الدخان ، الحديد ، الآيات التي تتحدث عن اتلسحر , آيات العذاب والحريق ... أم آيات وسور أخرى ) :

بعد الرقية الشرعية واستخدام الماء والزيت

126- خف عنك المرض أو زاد :

127- تنقل إلى مكان آخر, وإلى أين :

128- ظهر مرض آخر ، وأين :

129- لم يتغير شيء :